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SOCIEDAD DE HIPERTENSION Y RIESGO VASCULAR DE LES ILLES BALEARS
 

 

DOMICILIACIÓN BANCARIA/ AFILIACIÓN
 

 

 

Sr. Director:

 

Nombre y Apellidos:............................................................................................

 

Dirección:......................... .................................................................num...........

 

Población:............................................D.P.:............. Tlf :.....................................

 

Le ruego autorice el cargo del recibo anual de 3

euros que presente la SOCIEDAD DE HIPERTENSION Y RIESGO VASCULAR DE LES ILLES BALEARS  (SOHIB) en mi

 

CTA / LIBRETA DE AHORROS Nº:......................................................................

 

BANCO/CAJA:.................................................SUCURSAL:..................................

 

DOMICILIO:........................................................POBLACIÓN:.............................

 

COD. POSTAL:...............

 

               

              Atentamente

 

 

                                   

 

                               

                                      Fdo.:       

                                      Fecha y Firma