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SOCIEDAD DE HIPERTENSION Y RIESGO VASCULAR DE LES ILLES BALEARS

DOMICILIACIÓN BANCARIA/ AFILIACIÓN


Sr. Director:
Nombre y Apellidos:..............................................................................................................................................................................................


Dirección:.................................................................................................................................. ...........................................................num...........


Población:................................................................................………………..................D.P.:............. Tlf :.........................................................

Le ruego autorice el cargo del recibo anual de 30 euros que presente la SOCIEDAD DE HIPERTENSION Y RIESGO VASCULAR DE LES ILLES BALEARS  (SOHIB) en mi

CTA / LIBRETA DE AHORROS Nº:.......................................................................................................................................................................


BANCO/CAJA:....................................................................................................................SUCURSAL:..............................................................


DOMICILIO:.........................................................................................................................POBLACIÓN:.............................................................


COD. POSTAL:................................

               
              Atentamente


                                   

                               
                                      Fdo.:       
                                      Fecha y Firma